Добровольное информационное согласие
на проведение вакцинации________________________ , или отказ. от нёе.
(наименование вакцины)
1. Я, нижеподписавшийся(аяся) _______________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)гражданина)
<- »_________________ года рождения, зарегистрированный по адресу:
(адрес места жительства гражданина)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая вакцинация - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у взрослых.
Вакцина получена биотехнологическим путем, при котором не используется патогенный для, человека .вирус SARS-CoV-2. Препарат состоит из двух компонентов: компонентI и компонент П,; '
•б)" о ^ необходимости проведения профилактической вакцинации, 2 этапах вакцинации и противопоказаниях к ее проведению;
в) возможных поствакцинальных осложнениях (общих: непродолжительный
гриппоподобный синдром, характеризующийся ознобом, повышением температуры тела, артралгией, миалгией, астенией, общим недомоганием', головной болью и местных: болезненность в месте инъекции, гиперемия, отечность), которые могут развиваться-;» первые-вторые сутки после вакцинация и разрешаются в течение 3-х последующих дней;
г) о необходимости обязательного медицинского осмотра перед проведением/ эталон вакцинации (а при необходимости - медицинское обследование);
д) о выполнении предписаний медицинских работников.
Я имея(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию > о необходимости . проведения профилактической вакцинации Гам-КОВИД-Вак, комбинированной векторной вакциной доя профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и добровольно соглашаюсь на проведение вакцинации Гам-КОВИД-Вак, Комбинированной векторной вакциной для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2.
• Я, нижеподписавшийся(аяся)_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
(добровольно соглашаюсь (отказываюсь) от проведения вакцинации Гам-КОВИД-Вак,- комбинированной векторной вакциной для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2).
Дата___________
(подпись) Дата
(фамилий, ими, отчество) (подпись)
|
ФИО |
ДА |
НЕТ | |
|
|
| ||
|
Дата рождения |
■ |
| |
|
Болеете ли Вы сейчас? |
|
| |
|
Были ли у Вас контакты с‘больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней? |
• |
| |
|
Болели ли Вы COVID 19? (если да, то когда) |
|
| |
|
Для женщин |
|
| |
|
Вы беременны или. планируете забеременеть в ближайшее время? |
|
| |
|
Кормите ли Вы в настоящее время грудью? |
|
| |
|
Последние 14 дней отмечались ли у Вас: • - |
|
| |
|
• Повышение температуры |
|
| |
|
' , J» Боль в горле ■ * |
|
| |
|
г • Потеря обоняния |
|
| |
|
• Насморк |
|
| |
|
• Потеря вкуса |
|
| |
|
- . * . Кашель * * . |
|
| |
|
•- Затруднение дыхания |
|
| |
|
Детали ли Вы прививку от гриппа или пневмококка Если «да» указать дату |
|
| |
|
Были ли у Вас аллергические реакции? |
|
| |
|
Есть ли у Вас хронические заболевания Указать какие |
|
| |
|
Какие лекарственные препараты Вы принимаете последние 30 дней-: |
|
| |
|
Принимаете ли Вы преднизолон? |
|
| |
|
Принимаете ли Вы противоопухолевые препараты? |
|
| |
|
Принимаете ли вы противовирусные препараты? |
|
| |
|
Проводилась ли Вам лучевая терапия в течение последнего года? |
|
| |
|
.Была ли у Вас побочные реакции на вакцинацию в прошлом? |
|
| |
|
|
Телефон ___________________________
Адрес регистрации____________________________
Дата "__________ " ___________ 2021 г.
Подпись ___________